שם הרקדן/הרקדנית *
מס' ת"ז *
מין * ---זכרנקבה
טלפון *
מחזור * ---ראשוןשנישלישי
איני סובל ממגבלות בריאותית המונעות השתתפות בקורס הקיץ ו/או בעיות המחייבות בהתייחסות מיוחדת במסגרת הקורס.
יש לי מגבלה בריאותית המחייבת התייחסות מיוחדת.
תיאור המגבלה
לפיכך מצורף אישור רפואי שניתן על-ידי
העלאת קובץ האישור
לתקופה
אני סובל מרגישות (אלרגיה) למזון, תרופות או לגורם אחר
פרט
מצורף אישור רפואי המעיד על הבעיה הבריאותית/הרגישות ומתאר את מהותה
אני נוטל תרופות באופן קבוע
במידה ויחול שינוי במצבי הבריאותי, הנני מתחייב להודיע על כך מיידית להנהלת הקורס
