שם הרקדן/הרקדנית *

מס' ת"ז *

מין *

טלפון *

מחזור *

אני מצהיר כדלקמן: (נא לסמן את הרלוונטי)

תיאור המגבלה

לפיכך מצורף אישור רפואי שניתן על-ידי

העלאת קובץ האישור

לתקופה

פרט

מצורף אישור רפואי המעיד על הבעיה הבריאותית/הרגישות ומתאר את מהותה

פרט