שם מלא של המצהיר *

מס' ת"ז *

מצהיר/ה בזאת כי קראתי היטב את ההנחיות המצורפות ובמיוחד את כל הקשור בתשלום שכר הלימוד, קבוצות הלימוד, חדרי המגורים וכללי ההתנהגות הנדרשים - כל הכתוב ברור, מובן לי ומוסכם עלי;
ידוע לי שהשיבוץ לקבוצות באחריות הצוות המקצועי בלבד.
אני מאשר ומתחייב בפניכם למלא אחר כל התנאים והכללים המפורטים בחוזר המצ"ב.

בני\ ביתי יודע\ת לשחות

רקדנים אקסטרניים (אשר אינם לנים בגעתון) נא להוסיף:

בתקופת הקורס אלון ב

הסדרי ההסעה

שם הרקדן/רקדנית